Страницы: 1 2 3 След.
RSS
Внебольничная пневмония
 
Коллеги, пожалуйста, оставляйте свои комментарии по проекту клинический рекомендаций.
 
Терапия ВП в условиях стационара:
Парентеральное применение амоксициллина сопряжено с высоким риском нарушения кратности и временных интервалов введения препарата в связи с потребностью в большом числе инфузий, что напрямую повлечет снижение эффективности лечения. Кроме того, увеличение кратности инфузий повышает экономические затраты на лечение за счет увеличения потребности в расходным материалах и нагрузку на медицинский персонал.
Изменено: Лариса Шульженко - 13.04.2018 10:39:24
 
Критерии эффективности лечения ВП
1. Пульсоксиметрия при подозрении на ВП должна быть выполнена в течение 10 минут согласно принятой стратегии ОКС. Это вполне выполнимо.
2. Кислородотерапия должна быть назначена при снижении сатурации О2 =< 90%.
Терапия ВП в условиях стационара - согласна с мнением проф. Шульженко, только это касается ампициллина и пенициллина
 
Согласен с мнением уважаемых професоров Шульженко и Невзоровой. К этому нужно добавить про внутримышечный путь введения.
Мне кажется нужно осторожнее рекомендовать в/м путь введения. Мы с Вами много лет объясняли врачам, что в/м - наихудший путь введения? Это нам хорошо объяснили клинические фармакологи, мы доказали эффективность ступенчатой терапии (с вв на оральный).
Может быть в/м оставить с замечанием: в/м путь введения антибактериальных средств используется только при невозожности в/в введения (например, в амбулаторных условиях), при отсутствии в/в официнальной формы конкретного антибактериального препарата? Неясно, в чем преимущество в/м в сравнении с оральным, если это не реанимационный больной ВП?
Если оставим в/м как есть последствия будут на уровне ЦРБ и первичного звена не предсказуемыми, можем утратить контроль над ВП, которого мы с таким трудом достигли.
Изменено: Alexander Vizel (Визель) - 15.04.2018 11:52:30
 
1.Согласна с  выше указанными взглядами  по поводу лечения нетяжелой  ВП  без сопутствующих заболеваний, в стационаре ампициллином, как единственным препаратом выбора.  Скорее всего это повлечет широкое использование у этой группы пациентов альтернативных препаратов - респираторных фторхинолонов (удобно 1 раз в сутки).
2.Убрать из критериев качества п.13 (достигнутая стойкая нормализация температуры тела > 72 часов. К сожалению  при тяжелом течение пневмонии и эмпррической антибактериальной терапии это не всегда удается достичь.
3. Стр. 67  "т.к.  пневмонии является острым заболеванием , в диспансеризации такие пациенты не нуждаются." Данные рекомендации не соответствуют для всех пациентов. Предлагаю рассмотреть варианты для пациентов с остаточными  рентгенологическими изменениями в легких диспансерное наблюдение до 6 и/или 12 месяцев .
 
Надо прислушаться к комментарию Елены Андрейчиковой... Если доктора станут широко назначать респираторные фторхинолоны, то мы их быстро потеряем... Кроме того это повлечет их потерию для фтизиатрии, где они заняли одно из ведущих мест при устойчивых формах. Интересно, кто-то провёл экономический анализ применения ампициллина, да ещё и в/м? Есть ли в России доказательства, что это сработает как в плане антибактериальной эффективности, так и комплаентности? Возникает много сомнений. Согласен, что доктора после в/в цефалоспоринов будут стараться обходить эту позицию. Может быть авторы дадут ссылки на работы, где переход на ампициллин доказал клиническую и экономическую эффективность, или это выводы основанные на микробиологических исследованиях?
 
Добрый вечер!  Необходимо рекомендовать в/в путь введения а/б.  В/м способ прописать в примечании,  при невозможности в/в.  А то если будут вводить Ампициллин в/м не только эффективность а/б снизится,  но и инфильтраты на ягодицах получим.  В критериях качества в пункте про бак. посев мокроты необходимо оговорить вариант ее отсутствия.  Не уверена,  что во всех ЦРБ смогут получить индуцированную мокроту. И последний аспект: не секрет,  что в ЛПУ бывают перебои с медикаментами,  в связи с чем не всегда получается ступенчатая терапия.  Я думаю,  для того чтобы не подставлять ЛПУ под штрафы этот пункт в тексте выделить как значимый,  а из критериев качества убрать.
 
Уважаемые авторы рекомендаций. Хотелось бы видеть реакцию авторов, комментарии модератора, как это принято в форумах. И конечно необходима доказательная база эквивалентоности препаратов пенициллинового ряда при в/м и в/в введении. В 80е годы нам удавалось преодолевать резистентность у тяжёлых вв пенициллинов в высоких дозах. Цефалоспоринов III тогда не было. В представленном виде клинреки по пневмонии настораживают. Нужно дальнейшее обсуждение. После обсуждения  декабре 2017 года существенных изменений не произошло, а тогда была активная устная дискуссия. В Татарстане аминопенициллины, особенно защищенные, очень эффективны. Но в/м путь введения - это исключение.
 

Уважаемые коллеги, хотелось бы поделиться мнением в отношении нового
(долгожданного) проекта рекомендаций по ВП

2.6. Оценка тяжести ВП и прогноза

Для шкалы ПОРТ обязательно необходимо комментировать возможность замены исследования PaO2 на сатурацию (методом пульсоксиметрии). В противном случае рекомендается по использованию ПОРТ у госпитализированных пациентов останется только теоретической.

3.2. Характеристика основных классов АМП

Может быть в п. «Макролиды» добавить информацию об отсутствии преимуществ 16-членных
макролидов перед другими при наличии штаммов, резистентных к эритромицину? Данные спекуляции очень часты.

Может быть в п. «Препараты других групп» стоит упомянуть и активность ванкомицина и линезолида против энтерококков. Кажется, что обязательно необходимо добавить информацию по метронидазолу и линкозамидам (в первую очередь, метронидазолу, нередко неоправданно часто назначаемому пациентам с ВП), ограничив их показания клинико-анамнестическими данными аспирации. Тем более, что в тексте ниже, посвященном лечению госпитализированных пневмоний, метронидазол и клиндамицин присутствуют при подозрении именно на аспирационный характер пневмонии.

3.3. Лечение амбулаторных пациентов

При выделении двух групп пациентов кажется целесообразным включить данные возраста пациента (по аналогии с CRB-65): возраст моложе 65 лет – в группу без тяжелых сопутствующих заболеваний и приема АБП в последние три месс. Соответственно в другую группу включить возраст старше 65 лет. Обоснования: данный критерий присутствовал в Рекомендациях редакции 2006г. и ничем себя не скомпрометировал. Является четким объективным (числовым) критерием, информацию о котором можно получить и у пациентов с неврологической и когнитивной патологией. Включение данного критерия увеличит вероятность использования рекомендаций врачами реальной клинической практики.

3.4. Лечение госпитализированных пациентов. 3.4.1. Антимикробная терапия

Исключение ЦС 3 из препаратов выбора госпитализированным пациентам с нетяжелой ВП
представляется сомнительным. Аргументы: 1)более 15 лет были официально
рекомендованы предыдущими редакциями Рекомендаций, при этом по данным ПЕГАС 4
нет значимого роста резистентности пневмококка к ЦС 3; 2)наличие генериков ЦС 3
с невысокими ценовыми характеристиками при возможности 1-2 кратной инфузии в
сутки при существующих условиях тендерной закупки лекарственных препаратов для
стационарного лечения приведет к продолжению преимущественных закупок данных
препаратов и продолжению их назначения. При этом отсутствие ЦС 3 в данных
Рекомендациях для пациентов с указанной формой ВП приведет к многочисленным
штрафным санкциям со стороны экспертов страховых мед.организаций при неминуемом
продолжении их назначения; 3)данные Рекомендации не имеют юридической силы
отмены Стандарта МЗ РФ по лечению госпитализированной пневмонии, в котором ЦС 3
присутствуют. ВЫВОД: ЦС 3 надо включить в лечение госпитализированных пациентов
с нетяжелой пневмонией, но в качестве альтернативных препаратов (наряду с ИЗП и
ФХ 3).

Полное «резкое» исключение макролидов из компонентов комбинированной АМТ у всех госпитализированных с нетяжелой ВП также представляется негативным фактором. Представляется возможным оставить вопрос о возможности включения макролидов в комбинацию с беталактамами для госпитализированных пациентов в виде ПЛЮС/МИНУС, т.е. оставив право решения за лечащим врачом в зависимости от конкретной клинической
ситуации (как это было в предыдущей редакции для нетяжелой госпитализированной
пневмонии). Аргументы: 1) имеющий место на сегодня рост резистентности к
макролидам ни в коей мере не связан с их стационарным использованием, а
следствие неоправданно широкого применения в амбулаторной практике азитромицина
в связи с «удобной» фармакокинетикой и широкого использования кларитромицина в
схемах эрадикационной антихеликобактерной терапии. 2) В данных рекомендациях
(выше) представлены преимущества комбинаций макролидов с беталактамами,
превышающие эффекты комбинаций ФХ + беталактамы. 3) К сожалению в Рекомендациях
отсутствуют четкие (с возможностью реального применения в клинической практике
Российских ЛПУ) признаки разделения пневмоний по степени тяжести. Перенос «западного»
деления пневмоний только на две группы (тяжелой и нетяжелой) подходит только
для ряда европейских и американских клиник, где работают другие критерии
госпитализации, которые сразу единовременно мы не сможем перенести в Россию в
силу категорически слабого амбулаторного звена оказания помощи пациентам с ВП.

Представляется значимым убрать Занамивир из рекомендаций «могут назначаться эмпирически
пациентам с ВП, находящимся в критическом состоянии в период сезонного подъема
заболеваемости гриппом в регионе», так как пациент в критическом состоянии не
сможет адекватно выполнить маневр вдоха из доставочного устройства Занамивира.
Необходимо оставить только озельтамивир.

3.4.4. Неантибактериальная терапия

Представляется
необходимым при обсуждении показаний к ГКС у пациентов с тяжелой ВП в тексте «Назначение
гидрокортизона в дозе 200-300 мг/сутки рекомендуется пациентам с ВП,
осложненной СШ < 1 сут., рефрактерном СШ или необходимости использования
норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин» норадреналин заменить
фразой «при необходимости использования вазопрессорной терапии», так как в настоящее
время норадреналин для этих целей в Российских ЛПУ используется реже других
вазопрессоров (дофамина/допамина).

Еще раз озвучиваю актуальность выделения ВП различной степени тяжести (как минимум трех -для амбулаторного ведения, для госпитализации в общее отделение, для госпитализации в ОРИТ). Это практическая потребность реальной жизни особенно с учетом страховой медицины и экспертной службы.

С уважением, профессор Р.Ф.Хамитов, зав.кафедрой внутренних болезней №2 Казанского ГМУ, гл.внештатный специалист эксперт-пульмонолог Казани

 
Профессор Лещенко И.В.
Предложения по проекту клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония»
Страницы: 1 2 3 След.