Внебольничная пневмония


Страницы: Пред. 1 2 3 4 След.
RSS
Внебольничная пневмония
 
Коментарии уважаемых профессоров восхитительны в своей полноте и глубине. После их прочтения добавить уже нечего.
 
Методик и схем лечения очень много. Но не всегда все срабатывает на 100%. То ли в силу общего состояния здоровья, то ли лекарство не подходит.  В любом случае консультироваться нужно с несколькими врачами. Есть возможность задать вопрос пульмонологу https://questions.gooddoc.ru/pulmonologu/ .Вам реально смогут ответить на все интересующие вопросы и консультация бесплатная, что для многих очень важно
 
Цитата
Антон Чехов написал:
Методик и схем лечения очень много. Но не всегда все срабатывает на 100%. То ли в силу общего состояния здоровья, то ли лекарство не подходит.  В любом случае консультироваться нужно с несколькими врачами. Есть возможность задать вопрос пульмонологу  https://questions.gooddoc.ru/pulmonologu/  .Вам реально смогут ответить на все интересующие вопросы и консультация бесплатная, что для многих очень важно
Уважаемый Антон Чехов, Вы предлагаете федеральным экспертам обратиться к Вашим пульмонологам? Ваша реплика видимо для пациентов, а форум преполагает обсуждение содержания рекомендаций  профессионалами.
Изменено: Alexander Vizel (Визель) - 24.04.2018 09:58:17
 
Уважаемые коллеги, хочу привлечь внимание к разделу 7. Критерии качества медицинской помощи (госпитализированные пациенты).
Мне кажется, что из п.п. 1,2,3 необходимо убрать указание на точное время и заменить фразой "в условиях приемно-диагностического отделения", подразумевая, что данные исследования должны выполняться в процессе первичного осмотра пациента. Обоснование: в хороших ЛПУ это так и делается, но, если оставить указание на время, это лишь создаст условия для облегчения штрафов со стороны экспертов страховых мед.организаций, а со стороны врачей ЛПУ - основания для фиктивных приписок. При этом также надо понимать, что пациент может быть направлен на госпитализацию, уже имея на руках рентгенограмму, выполненную амбулаторно. Формулировка, присутствующая в данной редакции проекта, не учитывает эту возможность. Указание на то, что антибактериальная терапия должна начинаться в первые 4 часа с момента установки диагноза (для тяжелой ВП - в течение 1 часа) - (см.п.9) понятна, но также кажется излишней в Критериях качества. Обоснование: врач выставляет предварительный диагноз пневмонии после первичного осмотра, который в обязательном порядке датируется и выставляется время осмотра. Сразу после диагноза пишутся назначения, в т.ч. антимикробные. Если исходить из этой практики, то всем, у кого выставлено время первичного осмотра, антибактериальная терапия (формально) начинается уже в течение первого часа. В реальности же проходит время, пока пациента поднимают из приемно-диагностического отделения в отделение терапии (пульмонологии), чаще всего медсестра начинает антибактериальную терапию во время, когда она делает ее всем остальным пациентам отделения (поэтому изредка может пройти более 4ч. с момента поступления пациента в отделение). Если обязать ее сделать первую дозу АБП пациенту сразу после появления его в отделении, то с учетом необходимой кратности введения препарата может возникнуть хаос с введением антибиотиков пациентам, госпитализированным в отделение в различное время. В листе назначений медсестра не отмечает время выполнения врачебного назначения (такого обязательства нет ни в каких регламентирующих документах). Поэтому не стоит и указывать это время в Критериях качества. Так как в противном случае это опять даст формальный повод для наложения штрафов.
С уважением, проф.Р.Ф.Хамитов
 
Уважаемые разработчики и главные специалисты страны, округов, Армии, необходимо найти консенсус с Роспотребнадзором. Их действующие документы требуют проведения микробиологического исследования ВСЕМ больным пневмонией до назначения антибиотиков. Они штрафуют врачей за это при периодических комиссионных проверках. Мы начнем такие переговоры в регионе, но решение должно исходить от всей команды экспертов РРО. Иначе это всё будет повторяться. Необходим консенсус на федеральном уровне.
 
Уважаемые коллеги! Присоединяюсь к замечаниям глубокоуважаемых профессоров. А.А. Визеля и Р.Ф. Хамитова (по поводу низкой комплаентности в случае лечения бензилпенициллином и т.д., в/м пути введения препаратов, сроков выполнения пульсоксиметрии).
 

Уважаемые коллеги!

Позвольте присоединиться к мнению о необходимости увеличения числа препаратов выбора, в том числе за счет включения цефалоспоринов 3 поколения, учитывая значительный опыт их применения, низкий уровень резистентности основных возбудителей, приемлемый (в сравнении с аминопенициллинами) режим дозирования.

 
 

 

Текущая редакция

 

Предлагаемая

 

комментарии

 

Стр. 65

 

С целью специфической профилактики   инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП с   бактериемией у взрослых используется 23-валентная неконъюгированная вакцина,   содержащая очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S.   pneumoniae и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина [].

 

С целью специфической   профилактики пневмококковой внебольничной пневмонии у взрослых используется вакцины   двух типов: полисахаридные (23- валентная вакцина пневмококковая   полисахаридная вакцина, ППВ23) и конъюгированная (13-валентная пневмококковая   конъюгированная вакцина, ПКВ13)

[1. Инструкция по применению лекарственного   препарата для медицинского применения Пневмовакс 23 (вакцина пневмококковая,   поливалентная), ЛП 003441- 020216.

2. Инструкция по   применению лекарственного препарата для медицинского применения Превенар13 (вакцина пневмококковая   полисахаридная конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная) ЛП 000798-140318]

 

Инвазивные формы пневмонии составляют до   10% всех пневмококковых пневмоний.   Несмотря на то, что пневмонии с бактериемией отличаются относительно более   тяжелым течением, с точки зрения влияния на заболеваемость в целом важна   профилактика как инвазивных, так и неинвазивных форм ПИ.

 

Стр. 65

 

Вакцинация пневмококковыми вакцинами рекомендуется всем   пациентам с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций.

 

Всем пациентам с высоким риском развития   пневмококковых инфекций рекомендуется иммунизация пневмококковыми вакцинами.

 

Необходимо отразить важность защиты всех   пациентов группы высокого риска как от инвазивных, так и от неинвазивных форм   пневмококковой инфекции, так как неинвазивные формы встречаются относительно   чаще и могут протекать не менее тяжело, чем инвазивные заболевания.

 

Стр. 66

 

Пациенты > 65 лет и иммунокомпрометированные   пациенты старше 50 лет должны быть первоначально вакцинированы однократно   конъюгированной, а затем (не ранее чем через 8 нед.) полисахаридной   пневмококковой вакциной.

Уровень   убедительности рекомендаций I (Уровень   достоверности доказательств С) [].

 

Взрослые 65 лет и старше   должны быть первоначально вакцинированы однократно конъюгированной вакциной   (ПКВ13), а затем (не ранее чем через 1 год.) полисахаридной пневмококковой   вакциной.

Уровень убедительности   рекомендаций I (Уровень достоверности   доказательств A)

[1. Bonten, MJM et al.  Polysaccharide Conjugate   Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in Adults. The new England Journal o f   Medicine 2015; 372:1114-25.

2. Siegrist CA. Vaccine immunology.   In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines. 6th ed. 2013].

Пациенты в возрасте 18   лет и старше, имеющие высокий риск пневмококковых инфекций, в том числе   иммунокомпрометированные, должны быть первоначально вакцинированы однократно   конъюгированной вакциной (ПКВ13), а затем полисахаридной пневмококковой вакциной.

Для иммунокомпрометированных лиц   интервал между конъюгированной и полисахаридной вакциной составляется не   менее 8 недель, для пациентов без иммунокомпрометирующих состояний – не менее   12 мес.

Уровень убедительности   рекомендаций I (Уровень достоверности   доказательств В, С)

[1.Чучалин А.Г., Синопальников   А.И., Козлов Р.С. и др Клинические рекомендации по диагностике , лечению и   профилактике тяжёлой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология 2014;   14(4): 13-48.

2.Andrew J. Pollard, Kirsten P. Perrett and Peter C. Beverley.   Maintaining protection against invasive bacteria with protein–polysaccharide   conjugate vaccines. Immunology, MARCH   2009 vOLuMe 9, 213-220.;

3. Bonten, MJM et al.  Polysaccharide Conjugate   Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in Adults. The new England Journal of   Medicine 2015; 372:1114-25. ;

4. Игнатова Г.Л., Антонов В.Н.. Эффективность вакцинопрофилактики   пневмококковой инфекции у пациентов с ХОБЛ с различными индексами   коморбидности. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 5 (96)/2017. 22-27

5. Клинические рекомендации.   Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), 2016 г. Общество специалистов по   сердечной недостаточности. Российское кардиологическое общество.

6. Руководство по клинической   иммунологии в респираторной медицине (издание 2-е, дополненное) под редакцией   М.П. Костинова, А.Г. Чучалина.- Москва, 2018.-304 с.

7. Siegrist CA. Vaccine immunology.   In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines. 6th ed. 2013

8. Вакцинопрофилактика   пневмококковой инфекции. Федеральные клинические рекомендации. – Москва, 2015   – 24 с https://www.rosminzdrav.ru/poleznye-resursy/klinicheskie-rekomendatsii-po-vaktsinoprofilaktike-pnevmokokkovoy-infektsii

9. Greenberg RN, Gurtman A, Frenck RW, Strout C, Jansen   KU, Trammel J, Scott DA, Emini EA, Gruber WC, Schmoele-Thoma B. Sequential   administration of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent   pneumococcal polysaccharide vaccine in pneumococcal vaccine-naïve adults   60-64 years of age. // Vaccine. 2014   Apr 25;32(20):2364-74.]

 

См. ссылки на исследования

 

Стр.66

 

Пациентам 18-64 лет, не относящимся к группе   иммунокомпрометированных рекомендуется вакцинация полисахаридной   пневмококковой вакциной однократно.

 

Пациенты 18-64 лет, не имеющие иммунокомпрометирующих   состояний, но относящиеся к группе высокого риска развития пневмококковых   инфекций   должны быть первоначально вакцинированы однократно, конъюгированной вакциной (ПКВ13), а затем полисахаридной пневмококковой вакциной, при   этом интервал между вакцинами не менее 12 мес.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень   достоверности доказательств В, С)

[1.Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др.   Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжёлой   внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология 2014; 14(4): 13-48.

2. Andrew J. Pollard, Kirsten P. Perrett and   Peter C. Beverley. Maintaining protection against invasive bacteria with   protein–polysaccharide conjugate vaccines. Immunology, MARCH 2009 vOLuMe 9, 213-220.;

3. Захарова И.А. Возможности профилактики обострений   хронического бронхита у лиц молодого возраста. Современные проблемы науки и   образования. – 2016. – № 5; http://www.science-education.ru/article/view?id=25124

4. Игнатова Г.Л., Антонов В.Н..   Эффективность вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции у пациентов с ХОБЛ   с различными индексами коморбидности. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 5   (96)/2017. 22-27

5. Клинические рекомендации.   Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), 2016 г. КОД МКБ -150.0/150.1/150ю0 Общество   специалистов по сердечной недостаточности. Российское кардиологическое   общество.

6. Руководство по клинической   иммунологии в респираторной медицине (издание 2-е, дополненное) под редакцией   М.П. Костинова, А.Г. Чучалина.- Москва, 2018.-304 с.

7. Siegrist CA. Vaccine immunology.   In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines. 6th ed. 2013

8. Вакцинопрофилактика   пневмококковой инфекции. Федеральные клинические рекомендации. – Москва, 2015   – 24 с. https://www.rosminzdrav.ru/poleznye-resursy/klinicheskie-rekomendatsii-po-vaktsinoprofilaktike-pnevmokokkovoy-infektsii]

 

 

На стр. 66

 

Пункт пропущен, но необходимо внести !!!!!

 

Пациентам, перенесшим   пневмонию, через 1 мес. после выздоровления в обязательном порядке проводится   вакцинация против ПИ однократно конъюгированной вакциной (ПКВ13)

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень   достоверности доказательств С)

[1. Siegrist CA, Aspinall R. B-cell responses to vaccination at the   extremes of age Immunology, MARCH 2009   vOLuMe 9, 185-194

2. Руководство по клинической   иммунологии в респираторной медицине (издание 2-е, дополненное) под редакцией   М.П. Костинова , А.Г. Чучалина.- Москва, 2018.-304   с.].

 

После   перенесенной пневмонии повышается риск развития повторных пневмоний то2й же   или отличной этиологии. Введение   конъюгированной вакцины (в отличие от полисахаридных вакцин) формирует пул   специфичных В-клеток иммунной памяти к перекрываемым вакциной серотипам,   сохраняя возможность полноценного иммунного ответа без снижения пула наивных   специфичных  В-клеток.

 
Кроме вопросов вакцинации согласна с мнениями профессоров Невзоровой В.А, Шульженко Л.. Хамитова Р и многих других по введению антибиотиков - ампициллина, бензилпенициллина и в/м введения. Все обоснования уже написаны ранее
 

Уважаемые коллеги!
По вопросам вакцинопрофилактики  против пневмококковой инфекции полностью поддерживаю мнение профессора Г.Л.Игнатовой, что
вакцинацию необходимо начинать с коньюгированной вакцины (ПКВ13) . Особенно это актуально у пациентов 18-64 лет, не имеющие иммунокомпрометирующих   состояний, но относящиеся к группе высокого риска развития пневмококковых   инфекций   должны быть первоначально вакцинированы однократно, конъюгированной вакциной (ПКВ13), а затем полисахаридной пневмококковой вакциной, при   этом интервал между вакцинами не менее 12 мес. Особенно вижу необходимость применения данной схемы у лиц, подлежащих призыву на военную службу
 Считаю необходимым внести более четкую схему вакцинации лиц до и после проведения трансплантации органов ( в текущей редакции указана схема вакцинации после трансплантации гемопоэтических клеток), так как имеются расхождения в рекомендациях  по вакцинации против пневмококковой инфекции от врачей-трансплантологов.

Страницы: Пред. 1 2 3 4 След.