Рустэм Хамитов (Все сообщения пользователя)


Выбрать дату в календареВыбрать дату в календаре

Страницы: 1
Внебольничная пневмония
 
Уважаемые коллеги, хочу привлечь внимание к разделу 7. Критерии качества медицинской помощи (госпитализированные пациенты).
Мне кажется, что из п.п. 1,2,3 необходимо убрать указание на точное время и заменить фразой "в условиях приемно-диагностического отделения", подразумевая, что данные исследования должны выполняться в процессе первичного осмотра пациента. Обоснование: в хороших ЛПУ это так и делается, но, если оставить указание на время, это лишь создаст условия для облегчения штрафов со стороны экспертов страховых мед.организаций, а со стороны врачей ЛПУ - основания для фиктивных приписок. При этом также надо понимать, что пациент может быть направлен на госпитализацию, уже имея на руках рентгенограмму, выполненную амбулаторно. Формулировка, присутствующая в данной редакции проекта, не учитывает эту возможность. Указание на то, что антибактериальная терапия должна начинаться в первые 4 часа с момента установки диагноза (для тяжелой ВП - в течение 1 часа) - (см.п.9) понятна, но также кажется излишней в Критериях качества. Обоснование: врач выставляет предварительный диагноз пневмонии после первичного осмотра, который в обязательном порядке датируется и выставляется время осмотра. Сразу после диагноза пишутся назначения, в т.ч. антимикробные. Если исходить из этой практики, то всем, у кого выставлено время первичного осмотра, антибактериальная терапия (формально) начинается уже в течение первого часа. В реальности же проходит время, пока пациента поднимают из приемно-диагностического отделения в отделение терапии (пульмонологии), чаще всего медсестра начинает антибактериальную терапию во время, когда она делает ее всем остальным пациентам отделения (поэтому изредка может пройти более 4ч. с момента поступления пациента в отделение). Если обязать ее сделать первую дозу АБП пациенту сразу после появления его в отделении, то с учетом необходимой кратности введения препарата может возникнуть хаос с введением антибиотиков пациентам, госпитализированным в отделение в различное время. В листе назначений медсестра не отмечает время выполнения врачебного назначения (такого обязательства нет ни в каких регламентирующих документах). Поэтому не стоит и указывать это время в Критериях качества. Так как в противном случае это опять даст формальный повод для наложения штрафов.
С уважением, проф.Р.Ф.Хамитов
Внебольничная пневмония
 

Уважаемые коллеги, хотелось бы поделиться мнением в отношении нового
(долгожданного) проекта рекомендаций по ВП

2.6. Оценка тяжести ВП и прогноза

Для шкалы ПОРТ обязательно необходимо комментировать возможность замены исследования PaO2 на сатурацию (методом пульсоксиметрии). В противном случае рекомендается по использованию ПОРТ у госпитализированных пациентов останется только теоретической.

3.2. Характеристика основных классов АМП

Может быть в п. «Макролиды» добавить информацию об отсутствии преимуществ 16-членных
макролидов перед другими при наличии штаммов, резистентных к эритромицину? Данные спекуляции очень часты.

Может быть в п. «Препараты других групп» стоит упомянуть и активность ванкомицина и линезолида против энтерококков. Кажется, что обязательно необходимо добавить информацию по метронидазолу и линкозамидам (в первую очередь, метронидазолу, нередко неоправданно часто назначаемому пациентам с ВП), ограничив их показания клинико-анамнестическими данными аспирации. Тем более, что в тексте ниже, посвященном лечению госпитализированных пневмоний, метронидазол и клиндамицин присутствуют при подозрении именно на аспирационный характер пневмонии.

3.3. Лечение амбулаторных пациентов

При выделении двух групп пациентов кажется целесообразным включить данные возраста пациента (по аналогии с CRB-65): возраст моложе 65 лет – в группу без тяжелых сопутствующих заболеваний и приема АБП в последние три месс. Соответственно в другую группу включить возраст старше 65 лет. Обоснования: данный критерий присутствовал в Рекомендациях редакции 2006г. и ничем себя не скомпрометировал. Является четким объективным (числовым) критерием, информацию о котором можно получить и у пациентов с неврологической и когнитивной патологией. Включение данного критерия увеличит вероятность использования рекомендаций врачами реальной клинической практики.

3.4. Лечение госпитализированных пациентов. 3.4.1. Антимикробная терапия

Исключение ЦС 3 из препаратов выбора госпитализированным пациентам с нетяжелой ВП
представляется сомнительным. Аргументы: 1)более 15 лет были официально
рекомендованы предыдущими редакциями Рекомендаций, при этом по данным ПЕГАС 4
нет значимого роста резистентности пневмококка к ЦС 3; 2)наличие генериков ЦС 3
с невысокими ценовыми характеристиками при возможности 1-2 кратной инфузии в
сутки при существующих условиях тендерной закупки лекарственных препаратов для
стационарного лечения приведет к продолжению преимущественных закупок данных
препаратов и продолжению их назначения. При этом отсутствие ЦС 3 в данных
Рекомендациях для пациентов с указанной формой ВП приведет к многочисленным
штрафным санкциям со стороны экспертов страховых мед.организаций при неминуемом
продолжении их назначения; 3)данные Рекомендации не имеют юридической силы
отмены Стандарта МЗ РФ по лечению госпитализированной пневмонии, в котором ЦС 3
присутствуют. ВЫВОД: ЦС 3 надо включить в лечение госпитализированных пациентов
с нетяжелой пневмонией, но в качестве альтернативных препаратов (наряду с ИЗП и
ФХ 3).

Полное «резкое» исключение макролидов из компонентов комбинированной АМТ у всех госпитализированных с нетяжелой ВП также представляется негативным фактором. Представляется возможным оставить вопрос о возможности включения макролидов в комбинацию с беталактамами для госпитализированных пациентов в виде ПЛЮС/МИНУС, т.е. оставив право решения за лечащим врачом в зависимости от конкретной клинической
ситуации (как это было в предыдущей редакции для нетяжелой госпитализированной
пневмонии). Аргументы: 1) имеющий место на сегодня рост резистентности к
макролидам ни в коей мере не связан с их стационарным использованием, а
следствие неоправданно широкого применения в амбулаторной практике азитромицина
в связи с «удобной» фармакокинетикой и широкого использования кларитромицина в
схемах эрадикационной антихеликобактерной терапии. 2) В данных рекомендациях
(выше) представлены преимущества комбинаций макролидов с беталактамами,
превышающие эффекты комбинаций ФХ + беталактамы. 3) К сожалению в Рекомендациях
отсутствуют четкие (с возможностью реального применения в клинической практике
Российских ЛПУ) признаки разделения пневмоний по степени тяжести. Перенос «западного»
деления пневмоний только на две группы (тяжелой и нетяжелой) подходит только
для ряда европейских и американских клиник, где работают другие критерии
госпитализации, которые сразу единовременно мы не сможем перенести в Россию в
силу категорически слабого амбулаторного звена оказания помощи пациентам с ВП.

Представляется значимым убрать Занамивир из рекомендаций «могут назначаться эмпирически
пациентам с ВП, находящимся в критическом состоянии в период сезонного подъема
заболеваемости гриппом в регионе», так как пациент в критическом состоянии не
сможет адекватно выполнить маневр вдоха из доставочного устройства Занамивира.
Необходимо оставить только озельтамивир.

3.4.4. Неантибактериальная терапия

Представляется
необходимым при обсуждении показаний к ГКС у пациентов с тяжелой ВП в тексте «Назначение
гидрокортизона в дозе 200-300 мг/сутки рекомендуется пациентам с ВП,
осложненной СШ < 1 сут., рефрактерном СШ или необходимости использования
норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин» норадреналин заменить
фразой «при необходимости использования вазопрессорной терапии», так как в настоящее
время норадреналин для этих целей в Российских ЛПУ используется реже других
вазопрессоров (дофамина/допамина).

Еще раз озвучиваю актуальность выделения ВП различной степени тяжести (как минимум трех -для амбулаторного ведения, для госпитализации в общее отделение, для госпитализации в ОРИТ). Это практическая потребность реальной жизни особенно с учетом страховой медицины и экспертной службы.

С уважением, профессор Р.Ф.Хамитов, зав.кафедрой внутренних болезней №2 Казанского ГМУ, гл.внештатный специалист эксперт-пульмонолог Казани

Страницы: 1