Внебольничная пневмония


Страницы: Пред. 1 2 3 4 След.
RSS
Внебольничная пневмония
 
Поддерживаю мнение профессора Г.Л. Игнатовой. В ФГБНУ "НИИ Вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова" и ФГБОУ ВО "Самарский государственный медицинский университет" были проведены исследования с длительным периодом наблюдения (более 5 лет) за больными с ХОБЛ и бронхиальной астмой, которые подтверждают иммунологически и клинически схему вакцинации против пневмококковой инфекции, с введением первично ПКВ 13, а затем ППВ 23. Такая же схема может быть эффективной и при вакцинации пациентов групп риска по заболеванию пневмококковыми инфекциями.
Что касается вакцинации лиц до и после трансплантации органов, мы в Российской Федерации входим в группу (более 12 лет) по профилактике респираторной инфекции у кандидатов на трансплантацию лёгких и после трансплантации. Нами накоплен большой материал, где так же даём преимущество начала вакцинации (для ранее непривитых) против пневмококковой инфекции с применением ПКВ13, затем ППВ23.
 
Согласна с профессором Г. Л. Игнатовой, вакцинация от пневмококковой инфекции должна начинаться конъюгированной вакциной ПКВ13, затем через 12 месяцев ППВ23, т.к. на введение ПКВ13 формируется иммунная память. Также к преимуществам ПКВ13 относится однократное введение и длительность защиты. Ряд наблюдений показали,что  эффект от вакцинации ППВ23 через 1,5-2 г угасает. Важно обсуждение вакцинации пациентов после трансплантации, которых с каждым годом становится все больше. Повышение уровня антибитикорезистентности подчеркивает значимость иммунопрофилактики.
Согласна с профессором В.А. Невзоровой, пневмония должная рассматриваться как ОКС, очень важна роль пульсоксиметрии на уровне ПДО и определение в кратчайшие сроки тактики обследования пациентов и госпитализации.
 
Уважаемые коллеги! Хотел обратить внимание на некоторые важные аспекты новых клинических рекомендаций.
1. К сожалению, в предложенном варианте отсутсвует отдельный раздел для участковых врачей, терапевтов, врачей семейной практики и других специалистов, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Указанная категория специалистов чрезвычайно перегружена множеством клинических рекомендаций объемом до 100 и более страниц, прочитать которые практически не возможно (включая кардиологию, нефрологию, гастроэнтерологию и др.). Было бы хорошо сделать Приложение в виде "сжатых" кратких рекомендаций - алгоритма медицинской помощи при подозрении на пневмонию на уровне врача (фельдшера) первичной медико-санитарной помощи.
2. В связи с необходимостью кратного алгоритма действий врача первичного звена необходимо более четко прописать вопросы маршрутизации больного с подозрением на пневмонию. Именно маршрутизация, наряду с другими организационными мероприятиями обеспечивает сегодня ежегодное снижение смертности от пневмонии. Этот раздел изложен в представленном документе, но достаточно сложно, видимо, ориентирован на специалиста-эксперта. Необходимо отметить, что смертность в терапевтических стационарах больных тяжелой внебольничной пневмонией в несколько раз выше, чем в специализированных стационарах. Поэтому, наличие критериев тяжелого течения заболевания, прежде всего снижения сатурации менее 90%, следует считать показанием к госпитализации в специализированных стационар. Этот важный раздел позволит снизить остроту проблемы перевода больных из стационара в стационар, потери драгоценного времени до начала специализированной медицинской помощи, включая оснащенности специалистами по вентиляционной поддержке и опытными пульмонологами).
3. Важнейшим разделом профилактики пневмонии, уменьшения количества тяжелых случаев, снижения не болько заболеваемости, но и смертности является вакцинопрофилактика. Ее широкое внедрение уже свершившийся факт. Остаются организационные вопросы, вопросы стоимости, повышения эффективности наших мероприятий. В этой связи полностью поддерживаю мнение профессоров Г.Л. Игнатовой М.П.Костинова, других коллег - специалистов в этой области. Особенно следует выделить группу больных хроническими респираторными заболеваниями тяжелого течения или, имеющих частые обострения. Наиболее рациональным подходом, экономически обоснованным, клинически эффективным, более простым в организационном плане является схема вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции в возрасте 18-64 лет начиная с введения ПКВ-13, последующей вакцинацией ППВ-23. Обоснование вполне достаточно представлено в замечаниях проф. Г.Л. Игнатовой. Кроме этого, необходимо отметить, что у больных с тяжелым течением заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма) возникает функциональное иммунодефицитное состояние, нарушение регуляции иммунного ответа, т.н. иммунологический дистресс-синдром (Мишланов В.Ю., 2002). Основным проявлением данного состояния является прогрессирующее снижение продукции иммуноглобулинов протективных классов (M,G,A). Одним из вариантов преодоления указанной ситуации является вакцинопрофилактика, что во многих случаях позволяет изменить характер течения основного бронхолегочного заболевания. Подтверждения эффективности вакцинопрофилактики, осуществляемой в группе больных ХОБЛ вакциной ПКВ13 были получены многими исследователями, наш опыт, обобщенный при анализе регистра больных ХОБЛ Пермского края, основанный на анализе 371 случая применения вакцины, в очередной раз указывает на снижение частоты обострений, в т.ч., за счет предупреждения инфекционного процесса.
 
Поддерживаю замечания и дополнения профессоров Игнатовой Г.Л, Костинова М.П. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции должна строится прежде всего на формировании популяционного иммунитета, что невозможно без начала вакцинации в раннем детском возрасте.

В докладе Immunization Services Division, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, CDC, опубликованном в ноябре 2017 высказывается озабоченность снижением охватом вакцинацией детей 19-35 месяцев в США на 1-2 процентных пункта в 2016 году по сравнению с 2015г. При этом популяционных охват вакцинацией не снижался ниже 91,9% . По данным Н.И. Брико по результатам 6 месяцев вакцинации в 2016г против пневмококковой инфекции: привито детей - 782 306, взрослых – 90 011 человек, процент охвата составил: дети - 40% от когорты новорожденных, взрослые – 0,08% от когорты 18+. В 33 регионах РФ охват вакцинацией детей против ПИ меньше среднее по стране. Таким образом, показатели охвата вакцинацией детского населения в РФ более чем в 2 раза отстают от рекомендованных. В проекте «Плана мероприятий по сокращению смертности от болезней органов дыхания в 2015 году в РФ» был определен целевой уровень лиц вакцинированных против ПИ из групп риска 10%. По официальной статистике ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии», Форма 5, за 2017 год данный уровень составил 0,94%. Причем по некоторым регионам этот показатель составляет 0%. Если мы будем придерживаться активно продвигаемой в настоящее время концепции моновакцинации ППВ23, то ни о каком эффекте формирования популяционного иммунитета в РФ речи идти не будет. Это полностью дискредитирует идею вакцинопрофилактики как таковую.

 
 
Уважаемые коллеги!
1. Целиком поддерживаю предложение профессора Г.Л.Игнатовой о антипневмококковой вакцинации всех пациентов, перенесших   пневмонию, через 1 мес. после выздоровления,  однократно  конъюгированной вакциной (ПКВ13). Следует также это положение внести в программу диспансерного наблюдения после перенесенной пневмонии.
2. В критериях качества оказания мед.помощи при пневмонии целесообразно п.5 (Проведение биохимического анализа) дополнить определением С-реактивного белка.
3. Необходимо обеспечить непротиворечивость новых клинических рекомендаций и  актуальных стандартов, порядков оказания мед.помощи при пневмонии. Если этого не сделать, то появится много спорных вопросов.
 
Глубокоуважаемые коллеги, присоединяюсь к поддержке правок, предлагаемых профессором Г.Л. Игнатовой по вакцинопрофилактике.
 
Глубокоуважаемые коллеги! Доброго дня.
Мне кажется, клинические рекомендации по ВП в части вакцинопрофилактики должны полностью дублировать клинические рекомендации по вакцинопрофилактике пневмококковых инфекций у взрослых. Причем в точности. Для того, чтобы не запутать врача терапевта, врача общей практики- врача первичного звена, который будет осуществлять вакцинацию. И быть максимально понятными и простыми. Без сложных терминов и определений. На мой взгляд, понятие об Иммунокомпетентности пациентов, имеющих хронические заболевания-, вызовет у врача первичного звена вопрос о необходимости вакцинаци. Определение: лица 18-64 лет Иммунокомпррметированные и имеющие хронические заболевания- не вызовет вопросов. Имеется достаточно данных, на мой взгляд, подтверждающих эффективность последовательной вакцинации пациентов разных клинических групп, начинающейся с ПКВ13. Именно такое начало обеспечивает формирование иммунологической памяти.
Куняева Т. А., Саранск
 
Глубокоуважаемые разработчики рекомендаций, коллеги, на редкость активно идёт обсуждение новой редакции. У меня возник вот какой вопрос. В этом году МЗ РФ отчитался по пневмонии очень хорошо - то есть существующие рекомендации по пневмонии и по тяжёлой пневмонии работали неплохо, идёт снижение смертности. На нашей кафедре было защищено 2 диссертации по анализу смертности от пневмонии в Татарстане. Каких-либо нареканий на цефалоспорины 3 генерации не было, а макролиды как второй препарат достоверно улучшали прогноз. В то же время были получены достоверные данные о том, что аминопенициллины в настоящее время также улучшают прогноз внебольничной пневмонии. Для радикальных изменений в Клинреках должны быть какие-то основания - что они не работают, что динамика плохая, что есть доказательства клинической неэффективности. Врачи стали обсуждать проект клинреков в коллективах - у всех удивление по поводу внутримышечного пути введения? Просьба написать для всех на форуме - чем был плох ступенчатый подход к терапии  - от вены к таблетке? Может быть аксакалы напомнят новому поколению врачей многолетний опыт в/м терапии? Никто не выполнял рекомендации колоть пенициллин 6 раз в сутки... Может быть стоит заглянуть в справочник фельдшера и прочесть все осложения внутримышечной инъекции? В/м путь снизит комплаентность... Вопрос к разработчикам и модератору - назовите новые работы, дающие доказательную базу для перехода к внутримышечной антибиотикотерапии? Может быть я не прав?
 

Проект рекомендаций говорит про вторичную профилактику внебольничных пневмоний. Однако первичная профилактика также важна, особенно когда дело касается внебольничных пневмоний по кодам J13-J18. Предлагаем изложить данный пункт в следующей редакции:

Стр. 68. "Наиболее эффективными средствами первичной и вторичной профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины"

 

Добрый день, часто поднимается вопрос о возможности одновременного введения пневмококковой и гриппозной вакцины, и о том, какую вакцину выбрать.

В пункте "Введение гриппозной вакцины рекомендуется всем пациентам с высоким риском осложненного течения гриппа."

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)» считаем необходимым указать, какая вакцина может применяться в зависимости от возраста:

ППВ23 можно вводить одновременно с инактивированной гриппозной вакциной независимо от возраста. Вакцины вводят в дельтовидные мышцы разных конечностей

Источники:

1. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Пневмовакс 23 (вакцина пневмококковая, поливалентная). ЛП 003441- 020216.
2. Ofori-Anyinam O et al. Immunogenicity and safety of an inactivated quadrivalent influenza vaccine co-administered with a 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine versus separate administration, in adults ≥50years of age: Results from a phase III, randomized, non-inferiority trial. Vaccine. 2017 Nov 1;35(46):6321-6328.
3. Nakashima K et al. Immunogenicity of simultaneous versus sequential administration of a 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine and a quadrivalent influenza vaccine in older individuals: A randomized, open-label, non-inferiority trial. Hum Vaccin Immunother. 2018 Mar 21:1-8.
4. Kondo K et al. Effectiveness of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine and seasonal influenza vaccine for pneumonia among the elderly - Selection of controls in a case-control study. Vaccine. 2017 Aug 24;35(36):4806-4810.
5. Domínguez A et al. Effectiveness of vaccination with 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in preventing hospitalization with laboratory confirmed influenza during the 2009-2010 and 2010-2011 seasons. Hum Vaccin Immunother. 2013 Apr;9(4):865-73.
6. Ochoa-Gondar O, Vila-Corcoles A, Rodriguez-Blanco T, Gomez-Bertomeu F, Figuerola-Massana E, Raga-Luria X, Hospital-Guardiola I. Effectiveness of the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine against community-acquired pneumonia in the general population aged ≥ 60 years: 3 years of follow-up in the CAPAMIS study. Clin Infect Dis. 2014 Apr;58(7):909-17.
7. Seo YB, Choi WS, Lee J, Song JY, Cheong HJ, Kim WJ. Comparison of immunogenicity and safety of an influenza vaccine administered concomitantly with a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine or 23-valent polysaccharide pneumococcal vaccine in the elderly. Clin Exp Vaccine Res. 2017 Jan;6(1):38-44.].

ПКВ13 можно вводить одновременно с инактивированной гриппозной вакциной начиная с 50-летнего возраста. Вакцины вводят в дельтовидные мышцы разных конечностей

Источники:

1. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Превенар13 (вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная). ЛП 000798-140318.
2. Schwarz TF et al. A randomized, double-blind trial to evaluate immunogenicity and safety of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine given concomitantly with trivalent influenza vaccine in adults aged ≥65 years. Vaccine. 2011 Jul 18;29(32):5195-202.
3. Frenck RW Jr et al. Randomized, controlled trial of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine administered concomitantly with an influenza vaccine in healthy adults. Clin Vaccine Immunol. 2012 Aug;19(8):1296-303.].

Данная информация представлена в инструкциях по применению зарегистрированных на территории РФ вакцин и обязательно должна быть отражена в рекомендациях.

Страницы: Пред. 1 2 3 4 След.